從年初總統大選前以來，健保改革又進入政治議程。不論是醫療支出占GDP之百分比、總額保障一點一元、健保與商業保險之關係，這些都反映了公共健康體系的真實困境：錢不夠，而且不夠到，讓體系所能涵蓋的醫療服務和照護品質，與國際水準落差日益增大。改革之需迫在眉睫。
不論往何種改革方向思考，我們可回想健保實施之初的三大目標：公平健康保障（全民有公平機會近用醫療服務）、總體經濟效率（控制醫療費用使社會可負擔）、個體經濟效率（最大化成本效益）。第二與第三點之效率考量，是過往健保改革的重點，包括總額支付制度等各種措施。但第一點的平等健康保障，才是為何需要有全民健保，而不將醫療交給純然私有市場由買家、賣家和商業保險來進行交易的最終目的。
公平健康保障所欲實現的，是國家對於所有台灣公民，以及所有非公民但在台灣和我們一起生活、貢獻經濟的各國好朋友的承諾──承諾我們每個人，都不會恐懼因經濟上無法負擔而在需要時得看不到醫生、得不到救命藥物，不會陷入「因病而貧、因貧而病」的無望循環。這是我們透過健保制度在醫療健康需要上互助的根本原因。
面對健保財務與醫療品質之挑戰，改革方案盡可創新，但不應遠離公平健康保障的目的。已經習慣於健保的我們，不可能想再回到過去那種有錢得救、沒錢等死的時代。
未來改革者，應可更有信心，從二○一一年到二○二一年的嚴謹全國代表樣本調查顯示，支持「付多健保費來提高台灣所有人的醫療照護水準」的民眾比例，從約五成顯著上升至七成，顯見全民已具共識，在健康上互助團結。
而在健康與社會安全上的團結，正是在此經濟全球化、政治極端化時代穩定社會的重要制度力量，公平、可近、品質佳的健保醫療服務。消極而言，能降低民心浮動、減少被惡意挑撥與製造騷亂的機會，積極而言，對平等和互助照顧的追求，也能進一步打造民族認同，鞏固民主政治共同體的根基。健保永續談的不只是錢，也是台灣人對彼此深刻的照顧承諾。
（作者是台大健康政策與管理研究所助理教授）自由時報0508
